Över tio år har gått sedan jordbävningen i Stilla havet som orsakade en tsunami som slog in mot Japans kust och kärnkraftverket i Onagawa. Ett kärnkraftverk som inte många känner till, överskuggad av det som hände på Fukushima Daiichi. Historian om Onagawa är dock lika viktig, om inte viktigare.

Vikten av säkerhetskultur

Det fanns en stor och betydelsefull skillnad mellan de två organisationerna Tokyo Electric Power Company (TEPCO) som drev Fukushima Daiichi och Fukushima Daini samt Tohuku Electric Power Company som drev anläggningen i Onagawa, nämligen säkerhetskultur.

Säkerhetskultur är de kollektiva värderingar på en arbetsplats som påverkar sättet vi förhåller oss till risk och säkerhet. Inom kärnkraften har man sedan 80-talet arbetat flitigt med att förbättra säkerheten och säkerhetskulturen inom branschen där de flesta lyckats väldigt bra, tyvärr finns det undantag. Vikten av en väl förankrad säkerhetskultur och ett proaktivt säkerhetsarbete blir uppenbart när man tittar närmare på det som hände i Japan 2011.

Tre kärnkraftverk påverkades av naturkatastrofen 2011

Den svåra kärnkraftsolyckan på Fukushima Daiichi föranleddes av en kraftig jordbävning och en efterföljande tsunami. Olyckan orsakades dock inte av naturkatastrofen i sig utan av det som skedde efteråt, eller rättare sagt det som inte skedde innan. Frågan är om det hade kunnat förhindrats.

Det korta svaret är; ja, olyckan hade i alla fall kunnat förminskats om inte förhindrats.

Det långa svaret kommer här.

Totalt tre kärnkraftverk påverkades av jordbävningen och den 14 meter höga tsunamin. Fukushima Daiichi som är det mest omtalade och Fukushima Daini som ligger alldeles intill, båda drivs av TEPCO, samt det mindre kända Onagawa Nucleur Power Plant som drivs av Tohuku Electric Power Company.

De tre kärnkraftverken utsattes för liknande krafter från jordbävningen och tsunamin, hade liknande kärnkraftsreaktorer, byggdes ungefär samtidigt och svarade till samma myndighetsorgan och säkerhetskrav. Det visade sig dock att utgången skulle skilja sig markant mellan anläggningarna.

Utan att gå in på för mycket detaljer kan vi konstatera att Fukushima Daiichi fick så svåra skador på reaktorerna att det uppstod flera härdsmältor. Fukushima Daini fick också svåra skador men lyckades parera en härdsmälta genom att kyla ner reaktorerna i tid och sedan stänga av dem, en så kallad cold shutdown. Kärnkraftverket i Onagawa däremot förblev till stora delar intakt trots att det ligger närmare jordbävningens epicentrum och därför upplevde såväl en kraftigare jordbävning som tsunami.

Vad var det som skiljde de här anläggningarna åt, hur kunde utkomsten bli så annorlunda?

I den officiella utredningen för olyckan på Fukushima Daiichi konstaterar man att olyckan orsakades på grund av konventionerna i den japanska kulturen: vår reflex att lyda order; att inte ifrågasätta auktoritet; vår hängivenhet till att följa planen; vår gruppism; och vår inskränkthet.

...this was a disaster “Made in Japan.”
Its fundamental causes are found in the conventions of Japanese culture: our reflexive obedience; our reluctance to question authority; our devotion to ‘sticking with the program’; our groupism; and our insularity.

Rapporten går vidare och listar fler bakomliggande orsaker (läs) bakomliggande organisationer. TEPCO som var ansvariga för kraftverket, NISA och NCA som reglerar kärnkraften i Japan samt METI myndigheten för kärnkraft bedömdes alla ha misslyckats med att införa de mest basala säkerhetskraven.

The operator (TEPCO), the regulatory bodies (NISA and NSC) and the government body promoting the nuclear power industry (METI), all failed to correctly develop the most basic safety requirements — such as assessing the probability of damage, preparing for containing collateral damage from such a disaster...

Skillnaden mellan bra och dålig säkerhetskultur

På kärnkraftverket i Onagawa fanns en väl införlivad säkerhetskultur med tydliga rutiner och riktlinjer. TEPCO hade det inte, trots att man var medveten om riskerna. När naturkatastrofen var ett faktum visste man precis vad som gällde på Onagawa, man hade tränat på det här otaliga gånger. I Fukushima rådde det i stället stor oordning på grund av bristen på information och rutiner.

En annan betydelsefull skillnad är att när kärnkraftverket i Onagawa byggdes tog man hänsyn till riskerna från en tsunami och omgav anläggningen med en 14,8 meter hög vall som skulle skydda mot tsunamis, trots att konsensus på den tiden var att 10 meter var tillräckligt. I planerna för Daiichi går det att läsa mycket om hot från jordbävningar men endast ett fåtal kommentarer om tsunamis. De valde att bygga skyddsvallar på 10 meter, delvis för att spara driftskostnader, och år 2002 ansåg TEPCO att skyddsvallarna kunde sänkas till 5,7 meter.

Det här visar på vikten av ett proaktivt säkerhetsarbete redan i designfasen och en stark säkerhetskultur som genomsyrar hela organisationen samt där ledningen tydligt föregår med gott exempel och prioriterar säkerheten, även om det synbara resultatet är ”att inget händer”. 

Vi på MTO Säkerhet har lång erfarenhet av att arbeta med säkerhetskultur inom kärnkraft och andra säkerhetskritiska branscher. Genom att kartlägga, analysera och utreda hjälper vi till att utveckla våra kunders säkerhetskultur.

Vill du veta mer om hur vi kan stötta ditt företag? 

Kontakta

Stefan Mattsson

+46 (0)70 396 77 63

stefan.mattsson@mto.se